Personaldaten und Gesundheitsfragebogen

 

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

wir möchten Ihre Wartezeit in unserer Praxis auf das nötigste Maß reduzieren, damit wir uns mehr Zeit für Sie nehmen können.

Bitte füllen Sie, vor Ihrem Besuch bei uns, unseren Gesundheitsbogen aus. Übermitteln Sie uns Ihre wichtigsten Befunde (Arztberichte, Krankenhausberichte). Das können Sie entweder direkt online machen, oder den Bogen ausdrucken, ausfüllen und uns zuschicken, faxen, mailen.

Damit geben Sie uns die Möglichkeit, uns schon vorab über Sie zu informieren, somit können wir besser auf Wünsche und Ihr Anliegen eingehen.

Selbstverständlich werden Ihre Daten ausschließlich in unserer Praxis benutzt und an niemandem weitergegeben, die Übertragung an uns wird verschlüsselt durchgeführt.

Wir danken
Ihr Praxisteam

Formular schriftlich ausfüllen?

Einfach ausdrucken, ausfüllen und zum nächsten Termin mitbringen.

Persönliche Daten

Anrede*Geben Sie hier bitte Ihre Anrede ein.
Herr
Frau
Email *Geben Sie hier bitte Ihre E-Mail Adresse an.
Vorname*Fügen Sie hier bitte Ihren Vornamen ein.
Nachname*Fügen Sie hier bitte Ihren Nachnamen ein.
Geburtsdatum*
Telefon privat*Geben Sie hier bitte Ihre Telefonnummer an.
Telefon geschäftlich
Straße, Hausnummer*Bitte geben Sie Ihre Straße/ Hausnummer ein
PLZ*Bitte geben Sie Ihre PLZ ein
Ort*Bitte geben Sie Ihren Ortr ein
FAXIhre Faxnummer
Beruf

Bei Kindern

Name des HauptversichertenName des Hauptversicherten
VornameVorname des Hauptversicherten
Geburtsdatum des HauptversichertenGeburtsdatum des Hauptversicherten

Ggf. alternative Rechnungsanschrift

Straße, HausnummerAlternative Rechnungsanschrift Straße, Hausnummer
PLZAlternative Rechnungsanschrift PLZ
OrtAlternative Rechnungsanschrift Ort

Wie sind Sie versichert?*

Versicherungsart Privat
Privat
Gesellschaft
Zu wie viel Prozent beihilfeberechtigt?
Versicherungsart Selbstzahler
Selbstzahler
Versicherungsart Gesetzlich
Gesetzlich
Krankenkasse

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Wie sind Sie aufmerksam geworden?Wie sind Sie aufmerksam geworden?
Internet
Empfehlung:
Empfehlung

Was ist der Grund Ihres Besuchs?*

Grund des Besuchs*Grund des Besuchs
Vorsorge
Nachsorge
Ambulante Operation
BeschwerdenBeschwerden

Wichtige Erkrankungen und Vorgeschichte

Akute oder Chronische Herz- oder Kreislauferkrankungen*Akute oder Chronische Herz- oder Kreislauferkrankungen
Akute Erkrankung
Chronische Erkrankung
Keine Erkrankung
Besteht eine Blutungsneigung?*Besteht eine Blutungsneigung?
Nein
Ja
Liegt eine Infektionskrankheit vor? (HIV, Hepatitis, Tuberkulose)*Liegen bekannte Allergien gegen Medikamente vor?
Nein
Ja
Infektionskrankheit:
Sind internistische Erkrankungen bekannt? (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Gicht)*Sind internistische Erkrankungen bekannt? (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Gicht)
Nein
Ja
Internistische Erkrankungen
Liegen bekannte Allergien gegen Medikamente vor?*Liegen bekannte Allergien gegen Medikamente vor?
Nein
Ja
Bekannte Allergien gegen Medikamente
Für Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?*Für Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?
Nein
Ja

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
Nein
Ja
Momentan eingenommene Medikamente

Sind Sie schon einmal operiert worden?*

Sind Sie schon einmal operiert worden?*Sind Sie schon einmal operiert worden?
Nein
Ja
Bitte Art der OP und Jahr eingeben
Gab es Komplikationen?*OP Komplikationen
Nein
Ja
OP Komplikationen
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